BOLETÍN 41 / Guadalajara, Jalisco, 15 de abril de 2016

Síntesis de la Recomendación 12/16, dirigida al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de Salud del Estado y director general del OPD Servicios de Salud Jalisco, por violación del derecho a la protección de la salud. Guadalajara, Jalisco, 15 de abril de 2016.

El 23 de abril de 2015, la Comisión recibió la queja de una persona en contra del Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos. La mujer relató que el 31 de marzo de 2015 acudió al nosocomio porque tenía contracciones de su segundo embarazo y se encontraba en la semana 40 de gestación.
El médico que la revisó le dijo que apenas tenía un centímetro de dilatación, que se fuera a su domicilio y regresara en cuatro horas, ya que así podría dilatar más con la deambulación.
Transcurridas las cuatro horas, regresó al hospital y la volvió a revisar el médico, quien le comentó que sólo traía dos centímetros de dilatación, pero como sus contracciones eran más fuertes, decidió internarla, puesto que dos años antes le habían practicado una cesárea y podría existir riesgo de una hemorragia interna. Sin embargo, pasaron otras cinco horas antes de que la ingresaran a la sala de cirugía.
La quejosa señaló que cuando sintió que su bebé había nacido, no escuchó su llanto, por lo que le preguntó al pediatra qué había pasado. Él le contestó que, por equivocación del personal, la habían tenido mucho tiempo en trabajo de parto, lo que provocó que su bebé sufriera dentro e inhalara líquido meconial, por lo que sus pulmones no reaccionaban, además de que tampoco recibió oxígeno al momento de nacer.
Afirmó que el bebé se quedó internado 14 días más. Al entregárselo, le dijeron que debía llevarlo con el cardiólogo, el neurólogo y al CRIT por las graves consecuencias que podría traerle la falta de oxígeno a la que fue expuesto. Finalmente, la quejosa señaló que su bebé seguía delicado del corazón, que lo estaba tratando con medicamento, y pidió que el hospital se hiciera responsable.
Durante la investigación de los hechos, se demostró que ninguno de los médicos que atendieron a la quejosa dio indicaciones de monitorizarla debidamente para detección oportuna de sufrimiento fetal agudo, situación que se confirmó con la presencia de líquido meconial; y tampoco se realizó un adecuado registro del partograma, ni tomaron las providencias adecuadas para reducir el tiempo entre la generación de sufrimiento fetal y la intervención quirúrgica.
El retardo en la atención de la quejosa, lamentablemente afectó el estado de salud de su bebé recién nacido, ya que por error la tuvieron mucho tiempo en trabajo de parto. Con su conducta, los médicos involucrados incumplieron con lo establecido en la NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
Quedó plenamente acreditado que los médicos ginecoobstetras Soledad Castañeda Cárdenas, Manuel Antonio Díaz Ochoa y Alberto García Hinojosa incurrieron en violación del derecho a la protección de la salud, por inobservancia de deberes y reglamentos, así como por imprudencia, pues omitieron los procedimientos adecuados para reducir el tiempo entre la generación de sufrimiento fetal y la intervención quirúrgica.  Por ello, esta Comisión dicta las siguientes:
Recomendaciones:
Al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de Salud y director general del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco:

Primera. Disponga lo conducente para que se realice la reparación integral del daño a la quejosa, conforme a la Ley General de Víctimas y a la Ley de Atención a Víctimas del Estado de Jalisco, de forma directa, como un gesto de verdadera preocupación por las víctimas de violaciones de derechos humanos que cometieron servidores públicos de esa secretaría.
Segunda. Instruya a quien tenga las facultades legales para que inicie, tramite y concluya un procedimiento sancionatorio en contra de los médicos Soledad Castañeda Cárdenas, Manuel Antonio Díaz Ochoa y Alberto García Hinojosa, con base en la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Jalisco, en el que se consideren las evidencias, razonamientos y fundamentos expuestos en esta resolución.
Tercera. Disponga lo necesario a fin de crear conciencia en el personal médico que atiende a las pacientes en urgencias, acerca de dar un real seguimiento a las condiciones en que se presenten las pacientes para evitar que en el futuro sucedan errores tan graves como el que motivó la presente Recomendación.
Cuarta. Ordene a quien corresponda, que se agregue copia de esta resolución a los expedientes administrativos de los médicos Soledad Castañeda Cárdenas, Manuel Antonio Díaz Ochoa y Alberto García Hinojosa; ello, no como sanción, sino para que quede constancia de las violaciones de derechos humanos en que incurrieron.

 

 

 

 

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