BOLETÍN 94 / Guadalajara, Jalisco, 16 de agosto de 2016

Síntesis de la Recomendación 29/16, dirigida al presidente municipal de El Salto, Marcos Godínez Montes, por violación del derecho a la protección de la salud. Guadalajara, Jalisco, 16 de agosto de 2016.

El 9 de septiembre, una mujer presentó ante este organismo una queja a su favor y de su finado hijo, en contra de personal de la unidad médica de urgencias Las Majadas de los Servicios Médicos Municipales de El Salto, por la muerte de su familiar.

            Refirió que el 3 de agosto de 2015, durante la madrugada recibió una llamada de su hijo, quien le comentó que lo acababan de lesionar en el abdomen y que estaba a dos cuadras de su casa, por lo que fue a buscarlo en su vehículo. Explicó que lo encontró parado, tapando con sus manos su costado derecho. La agraviada manifestó que dieron una vuelta a la manzana para ver si localizaban al agresor pero al no ver a nadie, lo trasladó al puesto de socorros de la Cruz Verde Majadas.

            En el centro de salud le dijeron que tenía que pagar dos placas radiográficas y, aunque no traía dinero, autorizó este procedimiento y se retiró para conseguirlo. Dijo que regresó tres horas después y que su hijo ya estaba suturado de la herida. El médico que lo atendió le aseguró que la herida no era profunda, que sólo  había penetrado un centímetro sin causar daños en órganos. Señaló que le recetaron algunos medicamentos y que su hijo se retiró con ella caminando.

            Agregó que su familiar siguió las instrucciones del médico, pero a los dos días los dolores continuaban, por lo que fue trasladado a la Cruz Roja de Toluquilla, en Tlaquepaque, donde lo valoraron y dieron de alta de manera inmediata. Le dijeron  que no había ningún peligro con la herida porque era superficial. La agraviada señaló que su hijo salió por su propio pie del puesto de socorros, pero cinco horas después falleció a causa de dicha lesión.

            El director jurídico municipal de El Salto, informó que no se encontró ningún archivo de atención médica a nombre del hijo de la agraviada, a pesar de que se cuenta con dos recetas de los servicios médicos a nombre del ahora fallecido, del 3 de agosto de 2015, lo que comprueba que sí fue atendido en esa unidad médica el día señalado, con diagnóstico de herida por arma blanca, por el doctor Jorge Valadez Soto. También existe un recibo de pago expedido por ese puesto de socorros a nombre del agraviado, por concepto de consulta y medicamento. El director jurídico municipal informó que el doctor Valadez Soto ya no laboraba en ese ayuntamiento, pues fue dado de baja al concluir la pasada administración, y que no tenían manera de localizarlo.

Llama la atención que en los archivos del Ayuntamiento de El Salto no cuenten con información alguna de dicho galeno, y que desconocieran cuál era su situación laboral, por lo que se deduce que no fungía como servidor público del municipio, pues de serlo se habría tenido un expediente en el área de recursos humanos. Además, no es posible corroborar si el médico involucrado contaba con el perfil, los conocimientos necesarios y requisitos establecidos en las normas y ordenamientos correspondientes para brindar atención médica, e incluso se desconoce si obtuvo su cédula profesional.

Cabe señalar que personal jurídico de este organismo se presentó en las instalaciones de la unidad médica Majadas, en donde funcionarios refirieron que el doctor Jorge Valadez cubría las guardias del doctor Édson Iván Ulloa Villaseñor cuando éste no podía asistir a laboral, como sucedió el día de los hechos. Es de resaltar también que la entonces directora de los Servicios Médicos, Alondra Saira Corona Pérez, y Ulloa Villaseñor fueron dados de baja en  2015. Se requirió a ambos médicos a rendir su informe de ley, pero no hicieron manifestación alguna sobre los hechos investigados.

            Es importante destacar que no se integró expediente clínico alguno de la atención que se brindó al agraviado, y se advirtió que faltaba en el archivo la carpeta de agosto de 2015. Otra irregularidad encontrada es que no existe un registro de ingreso de los pacientes y que el expediente clínico consiste en una sola hoja con sus datos personales, sin que cumpla los requisitos previstos en las normas oficiales.

La necropsia practicada por el Instituto Jalisciense de Ciencias Forenses concluyó que la muerte del agraviado se debió a las alteraciones causadas en los órganos interesados por una herida punzante, lesión que coincide con la que presentaba al momento de ser ingresado. El análisis proporcionado por personal del área de Medicina, Psicología y Dictaminación de este organismo concluyó que el paciente no fue valorado adecuadamente y su manejo no fue el idóneo, ya que se aplicó antibiótico y analgesia, lo que pudo haber enmascarado el cuadro durante y después de su estancia en el puesto de socorros. Se concluyó además que de habérsele realizado una adecuada anamnesis a su ingreso a la Cruz Verde Las Majadas, el paciente habría sido derivado al proceso quirúrgico que ameritaba.

            Por lo expuesto, esta Comisión concluye que personal de los Servicios Médicos Municipales del Ayuntamiento de El Salto vulneraron el derecho a la protección de la salud en agravio del ahora fallecido, por lo que esta Comisión dicta las siguientes:

Recomendaciones:

Al licenciado Marcos Godínez Montes, presidente municipal de El Salto:

Primera. Se agregue copia de la presente resolución a los expedientes administrativos de los médicos Édson Iván Ulloa Villaseñor y Alondra Saira Corona Pérez, exservidores públicos del Ayuntamiento de El Salto, como antecedente de que violaron derechos humanos.

Segunda. Se repare el daño a la familia de la  persona fallecida, lo anterior, en los términos de la Ley General de Víctimas.  

Tercera. Disponga lo necesario para que se intensifiquen los programas de capacitación y actualización del personal médico de los Servicios Médicos Municipales, con el objetivo de mejorar y apegar sus prácticas médicas a la normativa vigente.

Cuarta. Dé indicaciones al director de los Servicios Médicos Municipales para que a su vez instruya a todo el personal a su cargo de que el llenado e integración del expediente clínico deberá cumplir  cabalmente con la NOM 004-SSA3-2012.

Quinta. Gire instrucciones al director de los Servicios Médicos Municipales, para que todo paciente que se presente a recibir atención en las unidades médicas a su cargo, sea registrado con sus datos personales y el servicio proporcionado.

Sexta. Disponga lo necesario para que se evite la práctica administrativa irregular consistente en que médicos suplentes ajenos al organismo de salud cubran las guardias de los titulares que por algún motivo no acudan a cubrirla o, en su defecto, se constituya una plantilla de médicos autorizados por el gobierno municipal para cubrir esas guardias, elaborando un formato en el que se detallen los fundamentos legales para regularizar esa práctica y se recabe de los médicos suplentes sus datos personales, así como la documentación que acredite que son aptos para desarrollar esa actividad, atendiendo a la NOM-027-SSA-2013. 

Aunque el maestro Rafael Castellanos, fiscal central del Estado, no es autoridad involucrada en los hechos violatorios de derechos humanos documentados en esta Recomendación, sí cuenta con atribuciones y competencia para ejecutar actos que ayuden a corregir las causas de violaciones de derechos humanos como las analizadas, por lo que se le hace la siguiente petición:

Instruya al agente del Ministerio Público que esté conociendo e integrando el acta de hechos  938/2015, para que se eleve a averiguación previa por la presunta negligencia médica cometida por personal médico que intervino en la atención del agraviado, y conforme a sus atribuciones, agilice y agote todas las líneas de investigación para su debida integración y la resuelva con apego a derecho, tomando en consideración la investigación realizada por este organismo. 

 

 

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