CEDHJ emite Recomendación 40/19 por la contingencia en el IJCF, luego de la acumulación de cuerpos de personas fallecidas no identificadas en el periodo septiembre-diciembre de 2018

El 16 de septiembre de 2018, esta Comisión Estatal de Derechos Humanos Jalisco tuvo conocimiento, a través de diversos medios de comunicación y redes sociales, que por las calles de la zona metropolitana de Guadalajara circuló un tráiler que, en su cámara frigorífica, trasladaba en condiciones indignas cadáveres de personas fallecidas no identificadas. En un principio se informó que al interior se encontraban 157 cadáveres; días después, y como parte de las investigaciones que inició esta defensoría, personal directivo del Instituto Jalisciense de Ciencias Forenses (IJCF) comunicó que eran 273 personas fallecidas sin identificar. Por estos sucesos, la CEDHJ emitió en mayo pasado la Recomendación 10/2019 y presentó un informe especial, en el que preliminarmente dio cuenta de las omisiones e irregularidades cometidas por las autoridades.

Desde septiembre de 2018 hasta febrero de 2019, la CEDHJ y la Comisión Nacional de los Derechos Humanos mantuvieron presencia permanente en el proceso que fue identificado por las autoridades como “contingencia del IJCF”. La Fiscalía General del Estado y el IJCF precisaron que fueron 444 personas fallecidas no identificadas y no reclamadas, las que se acumularon y resguardaron al interior de tres cajas frigoríficas móviles y en las cámaras fijas del propio instituto. Sin embargo, personal de esta Comisión advirtió la acumulación de 605 cuerpos, por lo que inició de oficio 604 quejas (una de ellas contiene la indagatoria de dos personas fallecidas) para investigar y determinar si se garantizaron los derechos post mortem y el trato digno a los cadáveres sin identificar, además del cumplimiento de los protocolos necesarios para garantizar el acceso a la verdad y a la justicia de sus familiares, víctimas indirectas y de la sociedad en general.

Durante la contingencia se llevaron a cabo 541 inhumaciones, tal como se detalla:

Inhumaciones
Fecha	Cementerio	Número de PFSI
Del 22 de septiembre al 22 de noviembre de 2018	Guadalajara	380
Del 23 de noviembre al 7 de diciembre de 2018	Guadalajara y El Salto	109
Nonatos y neonatos	Cementerio privado Zapopan	52
Total		541

 

De igual forma, 64 personas fallecidas fueron identificadas y entregadas a sus familiares durante el periodo de la contingencia, lo que da en total 605 cadáveres acumulados en las instalaciones del IJCF. Asimismo, los cuerpos de trece personas fueron reconocidas después de haber sido inhumadas, por lo que se realizó el proceso de exhumación para entregarlas a sus familiares.

La CEDHJ dispuso, con el apoyo de la CNDH, una intervención extraordinaria e inmediata, asignando el equipo de una visitaduría general con el propósito exclusivo de llevar la investigación; también se contó con la colaboración de distintas áreas de esta defensoría. Durante la intervención, el equipo de trabajo implementó diversos procesos de atención, orientación, contención emocional, apoyo psicológico, asesoría jurídica, inicio de actas de investigación y quejas de oficio. También se brindó acompañamiento a familiares y víctimas en la búsqueda, identificación y entrega de cuerpos de sus seres queridos. Además, mantuvo presencia como organismo observador en las sesiones de la Comisión para el Acompañamiento y Observación del Proceso de Identificación que permitiera la inhumación de cadáveres.

En las investigaciones realizadas por esta defensoría se advirtió que de las 489 personas fallecidas sin identificar que fueron inhumadas, al menos 116 cuentan con un posible nombre de pila o nombre completo que puede permitir abrir líneas de investigación para lograr su identificación; siete traían entre sus pertenencias algún documento de identificación como credencial de elector o licencia de manejo, inclusive una de ellas contaba con un acta de nacimiento del estado de Colima. No obstante lo anterior, las autoridades no realizaron diligencias encaminadas a la plena identificación de las personas fallecidas, ni a la búsqueda de sus familiares.

Con relación a las 64 personas que fueron identificadas por sus familiares, esta defensoría logró acceder sólo a 39 indagatorias, ya que el personal de la Fiscalía Estatal de manera sistemática fue omiso en proporcionar copia o no permitió el acceso a las 25 restantes. De las 39 indagatorias analizadas, se constató que trece personas fueron identificadas por medio del Sistema Automático de Identificación Dactilar, (AFIS, por sus siglas en inglés); once, por medio de señas particulares como tatuajes, cicatrices o vestimentas, entre otras; ocho por confronta de ADN ordenada por la Fiscalía Especializada en Personas Desaparecidas, en razón de que existía denuncia por desaparición; dos personas tenían entre sus pertenencias documentos de identificación desde el momento de su hallazgo, y de las cinco restantes, esta Comisión no obtuvo datos que permitieran saber el método de su identificación, ya que al momento de la revisión de la indagatoria no se habían integrado las constancias relativas.

Para esta defensoría quedó acreditada la falta de coordinación institucional entre la entonces Fiscalía General del Estado y el IJCF, pues los dictámenes periciales que permitieron la identificación de las personas fallecidas y las diligencias para la búsqueda de sus familiares se realizaron con motivo de la contingencia y no antes, pese a que los cuerpos yacían en el Semefo por tiempos prolongados de entre uno y 34 meses.

Un ejemplo de lo anterior es el caso de una persona fallecida cuyo cuerpo fue ingresado a las instalaciones del instituto desde el 10 de noviembre de 2015 y que fue reconocido por un familiar a través de señas particulares. La persona que logró la identificación señaló que constantemente acudía al IJCF en su búsqueda sin obtener respuestas positivas por parte de personal, manifestó que fue con motivo de la contingencia y por la información contenida dentro de la indagatoria correspondiente, que elementos de la Policía Investigadora llevaron a cabo diligencias para su localización y entrega de sus ser querido; labor que no realizaron antes de la contingencia pese al tiempo que el cadáver permaneció en las instalaciones del IJCF.

Además, este organismo documentó que entre los 489 cadáveres de personas fallecidas sin identificar y los 52 neonatos y nonatos que fueron inhumados, 25 cadáveres y 37 óbitos no contaban con información que los vinculara con alguna indagatoria en razón que los datos se borraron y desvanecieron de los materiales utilizados (bolsas y etiquetas), debido a la mala praxis implementada por el IJCF para el tratamiento y conservación de los cuerpos de personas fallecidas, lo que impide dar continuidad a las investigaciones primigenias para conocer la causa de la muerte, lograr su plena identificación y entregarlos a sus familiares.

Esta defensoría también advirtió que en las instalaciones del antiguo Semefo, en la colonia El Retiro, se encontraban bajo resguardo del IJCF 72 personas fallecidas sin identificar, así como el almacenamiento de aproximadamente 700 urnas con cenizas de personas que, según personal del instituto, fueron cremadas entre 2011 y 2015. Con relación a ello, esta defensoría ha iniciado una investigación especial y por separado.

En las quejas integradas por esta CEDHJ, se evidenció que el personal ministerial y del IJCF no actuaron con la debida diligencia, no realizaron investigaciones efectivas, diligentes y cuidadosas dentro de las indagatorias correspondientes para lograr, en primer lugar, el esclarecimiento de los hechos que motivaron la muerte de las personas; la pronta identificación y entrega a sus familiares, o bien, para darles un destino final digno. De la revisión de las indagatorias correspondientes se corroboraron diversas omisiones e irregularidades:

1. En prácticamente todos los casos, no se realizaron las diligencias de investigación adecuadas en las indagatorias para lograr el esclarecimiento de los hechos.

2. Dentro de las averiguaciones previas, actas ministeriales o carpetas de investigación se advirtieron actuaciones que carecen de firma de los agentes ministeriales.

3. El agente del M.P. no dio mando y conducción preciso en las indagatorias, ni en las diligencias para el esclarecimiento de los hechos e identificación de personas por parte del M.P.

4. Hubo dilación en la integración de la carpeta de investigación o averiguación previa.

5. No se solicitaron los dictámenes periciales que debían conformar el expediente básico de identificación que contempla el Protocolo para el Tratamiento e Identificación Forense.

6. No existió coordinación efectiva entre las diferentes áreas de Fiscalía, Coordinación de Puestos de Socorro, Dirección de la Unidad de Investigación de Homicidios Dolosos, Dirección de Hechos de Sangre, Tránsito y Transporte Público, así como la Fiscalía Regional, con la Fiscalía Especializada en Personas Desaparecidas.

7. Los agentes del M.P. adscritos a la Coordinación de Puestos de Socorro, ordenaban el archivo temporal de las carpetas de investigación de personas fallecidas por causas naturales o por enfermedad, desde el mismo día que tenían conocimiento de la noticia criminal, sin haber hecho las investigaciones para lograr la identificación de las personas y la búsqueda de familiares.

8. En algunos casos, de la comparativa de la ficha decadactilar con el sistema AFIS, se obtuvieron datos positivos de otras entidades federativas del país; sin embargo, los agentes del M.P. no solicitaron la colaboración de las Fiscalías o Procuradurías de esos estados para la localización de sus familiares.

9. Se presentaron cambios frecuentes de agentes del Ministerio Público investigador o del personal de la policía investigadora que indaga los asuntos.

10. En los casos de personas que fueron identificadas por sus familiares, no hubo diligencias previas a la contingencia para la localización de familiares.

11. En ningún caso se realizaron diligencias para ordenar la disposición final del cuerpo.

12. Dictámenes periciales no rendidos o emitidos con dilación de meses.

13. En ningún caso existe un avance real o determinante para el esclarecimiento de los hechos y el ejercicio de la acción penal.

En cuanto a la labor del personal IJCF, se detectaron las siguientes omisiones e irregularidades:

1. Por la dilación en la práctica de algunos dictámenes de huellas dactilares, no se pudieron tomar huellas a las personas fallecidas no identificadas y no reclamadas, debido al avanzado estado de descomposición en el que se encontraban al momento de la práctica.

2. En los formatos de identoestomatograma y antropología forense reiteradamente, no se asentó o está incompleta la fecha en la que se practicó.

3. Las personas fallecidas se encontraban en malas condiciones de conservación. 4. Una cantidad considerable de los dictámenes de ADN se practicaron dilatoriamente y se documentaron hasta que se dio a conocer públicamente la contingencia.

5. Respecto a los dictámenes de genética que se solicitaron de las personas fallecidas sin identificar y personas fallecidas no reclamadas, el IJCF en la mayoría de los casos sólo ha documentado la toma de muestra o el perfil genético, pero no la confronta.

6. No se solicitó al Agente del Ministerio Público la disposición final de los cuerpos. 7. No se conformó el expediente básico de identificación forense previo a la contingencia.

De cada uno de los 605 casos, en particular esta defensoría realizó un análisis cuidadoso e identificó las omisiones y acciones indebidas, las cuales se detallan en fichas individuales en las que también se identifica a las y los servidores públicos que intervinieron.

Este organismo defensor también hace evidente la omisión del personal de la entonces Fiscalía General del Estado y de la actual Fiscalía Estatal, pues en 106 quejas no fueron remitidas las copias de las 77 indagatorias correspondientes ni fueron puestas a la vista del personal a pesar de haber sido solicitadas en reiteradas ocasiones.

Las áreas responsables de la entonces Fiscalía General del Estado −hoy Fiscalía del Estado−, coordinación de Puestos de Socorro, dirección de la Unidad de Investigación de Homicidios Dolosos, dirección de Hechos de Sangre, Tránsito y Transporte Público y Fiscalía Regional encargadas de la integración e investigación de las averiguaciones previas, actas de hechos, actas ministeriales o carpetas de investigación correspondientes a las personas fallecidas sin identificar, así como las áreas del IJCF que tenían la obligación de emitir los dictámenes periciales para conformar el expediente básico de identificación: Semefo, laboratorio de Genética, Identificación de Personas, Criminalística de Campo, fueron responsables por el incumplimiento en su obligación de respeto y garantía, de la violación a los derechos humanos a la legalidad y seguridad jurídica, al acceso a la justicia, a la verdad, al trato digno y la integridad, por el ejercicio indebido del servicio público y el incumplimiento de la función pública en la procuración de justicia, en agravio de las propias personas fallecidas sin identificar en su calidad de víctimas directas, y también de sus familiares como víctimas indirectas. En cada caso está identificado el personal que tuvo intervención y que deberá ser sancionado respetando el debido proceso y sus garantías judiciales atendiendo también al principio de proporcionalidad considerando las circunstancias de los hechos y las cargas de trabajo.

Esta Recomendación hace referencia a situaciones concretas que involucran necesariamente tres componentes: prácticas específicas (incumplimiento en las obligaciones de investigación, conservación, identificación y localización de familiares de las personas fallecidas sin identificar y la disposición para el destino final de los cadáveres), funcionarios públicos (que con sus acciones u omisiones incurren en esas prácticas o brindan su consentimiento) y contextos estructurales de las instituciones.

La responsabilidad institucional señalada en esta Recomendación no sólo hace referencia al actuar de los servidores públicos, también involucra lo relativo a los recursos humanos, tecnológicos y materiales, así como la infraestructura y condiciones físicas que el Estado debe proveer a sus instituciones para que éstas cuenten con las condiciones adecuadas para el ejercicio de sus funciones y así procurar el debido respeto a los derechos humanos.

En virtud de lo anteriormente expuesto, esta defensoría emite las siguientes:

Recomendaciones

Al secretario general de Gobierno del Estado de Jalisco; al coordinador general estratégico de Seguridad del Gobierno del Estado; al fiscal del Estado de Jalisco y al director del IJCF:

De manera conjunta y coordinada contacten a todas las familias de las personas fallecidas que han sido identificadas, con la finalidad de brindarles la atención y reparación integral del daño en su calidad de víctimas indirectas, misma atención y reparación que deberá otorgarse a los familiares de las personas fallecidas que posterior a la emisión de esta Recomendación, identifiquen y reconozcan a sus seres queridos entre las personas inhumadas.

Para la atención y reparación integral del daño deberán otorgarse todas las medidas de restitución, rehabilitación, compensación, satisfacción y garantías de no repetición, y todas las que resulten procedentes en términos de la Ley General de Víctimas y la Ley de Atención a Víctimas del Estado de Jalisco.

Colaboren ampliamente con las Comisiones Estatal y Nacional de Búsqueda de Personas, particularmente la Fiscalía del Estado y el IJCF, para que en atención a las disposiciones de la Ley General en Materia de Desaparición Forzada de Personas, Desaparición Cometida por Particulares y del Sistema Nacional de Búsqueda de Personas, se comparta toda la información relacionada con las Personas Fallecidas sin Identificar que motivaron esta Recomendación, con la finalidad de que coadyuven en la búsqueda y localización de personas desaparecidas no sólo del estado de Jalisco, sino de todas las entidades federativas del país.

Realicen un análisis cualitativo y cuantitativo sobre el trabajo que efectúan las áreas de la Fiscalía del Estado que investigan los delitos que influyen en el ingreso de personas fallecidas al Semefo, así como de las áreas del IJCF que tienen bajo su responsabilidad la emisión de dictámenes para la identificación de personas fallecidas. Con los resultados que se obtengan, se realice una gestión integral para resolver la problemática bajo el enfoque de máxima eficiencia y eficacia, asignando mayores recursos humanos, tecnológicos y materiales para fortalecer los servicios periciales, para que puedan cumplir con los estándares legales mencionados en esta Recomendación.

De manera conjunta lleven a cabo una evaluación de los espacios disponibles en los cementerios donde se adquirieron gavetas para la inhumación de cuerpos, en contraste con las personas fallecidas sin identificar y bajo resguardo del IJCF; con la finalidad de que se adquieran mayores espacios o, en su caso, se continúen con las gestiones necesarias para la construcción de un cementerio forense con la capacidad para poder atender la magnitud de la problemática.

De manera coordinada realicen las diligencias para la localización e identificación de las averiguaciones previas o carpetas de investigación, así como de sus expedientes básicos de identificación forense inherentes a 25 de los cuerpos que se encontraban dentro de las cámaras frigoríficas móviles y de los cuales se perdió todo rastro que los ligara a una investigación ministerial, luego de que se borraron los datos de la placa de identificación que portaban; y así poder abrir una línea de investigación que permita: identificar las 25 indagatorias; su posible vinculación con ellas; su posible identificación y entrega a familiares y, el acceso a la verdad y a la justicia. De igual forma, deberá realizarse el procedimiento correspondiente respecto a los 37 óbitos que hace referencia esta recomendación y de los cuales tampoco se tienen datos de investigación.

Se conforme de manera inmediata un equipo de trabajo con personal de alto nivel y con poder de decisión para que de forma específica atienda las inconsistencias documentadas en esta Recomendación relacionadas con las Personas Fallecidas sin Identificar, con el objetivo de que las personas inhumadas no queden en el olvido y que sean identificadas y entregadas a sus familiares, así como para que dé seguimiento al cumplimiento de esta Recomendación y a la 10/2019, emitida por esta defensoría, debiendo remitir a esta Comisión informes periódicos que acrediten el avance en el debido cumplimiento.

Al fiscal del Estado de Jalisco:

Se continúe con la integración de las averiguaciones previas y carpetas de investigación que se iniciaron con relación a las Personas Fallecidas sin Identificar y que motivaron esta resolución, con el fin de que se esclarezcan los hechos, se identifique a los autores materiales e intelectuales y se sometan al procedimiento respectivo para que se garantice a las víctimas el acceso a la verdad, la justicia y la reparación integral del daño; privilegiando las investigaciones que lleven a la plena identificación de las personas fallecidas y la localización de sus familiares.

Gire instrucciones al Órgano Interno de Control de la Fiscalía del Estado para que revise las averiguaciones previas, actas ministeriales, y carpetas de investigación a cargo de la Coordinación de Puestos de Socorro relacionadas con las Personas Fallecidas sin Identificar que fueron enviadas al archivo temporal, con la finalidad de que se instruya al personal encargado para que agote las diligencias necesarias para su identificación y la localización de sus familiares.

Solicite al Órgano Interno de Control de la Fiscalía del Estado que inicie una investigación sobre las indagatorias que no fueron localizadas, con el objetivo de que sean encontradas; se revise que el actuar del personal ministerial que intervino se haya ajustado al estándar legal establecido para la investigación y, en su caso, se inicien los procedimientos administrativos y los que legalmente procedan para deslindar responsabilidades.

Gire instrucciones a la Coordinación de Puestos de Socorro, Dirección de la Unidad de Investigación de Homicidios Dolosos, Dirección de Hechos de Sangre, Tránsito y Transporte Público, para que mantengan estrecha comunicación con la Fiscalía Especializada en Personas Desaparecidas, con el fin de que desde el momento en que se tenga conocimiento del hallazgo y levantamiento del cuerpo de una persona fallecida, se proporcione toda la información necesaria para advertir si cuenta con denuncia por desaparición. Para lo cual deberá implementarse un protocolo de información e intercomunicación inmediata y directa tal como lo ha reiterado esta defensoría en reiteradas ocasiones.

Inicie, tramite y concluya los procedimientos de responsabilidad administrativa contra el personal identificado por esta defensoría, así como todos aquellos involucrados en las carpetas extraviadas y en las que no se dio acceso a este organismo. Lo anterior, bajo el principio de proporcionalidad y respetando el debido proceso y las garantías judiciales correspondientes. En el supuesto de que alguna de las personas involucradas hubiera dejado de tener el carácter de servidor público, se proceda a agregar copia de la presente Recomendación a su expediente administrativo para que obre como constancia de que incumplió el deber de garantizar el respeto y protección de derechos humanos.

Al director general del Instituto Jalisciense de Ciencias Forenses:

Instruya al personal encargado del Sistema Informático para el Archivo Básico de Personas Fallecidas (SIABA-PF) para que, de forma ininterrumpida y progresiva, se ingrese a dicho sistema toda la información relacionada con las Personas Fallecidas sin Identificar que fueron inhumadas, incluyendo las anteriores a la crisis documentada, con el objetivo de que los familiares de personas desaparecidas tengan la posibilidad de identificar y lograr la entrega de sus seres queridos. Se debe considerar toda la información relativa a las PFSI de las que el IJCF ha tenido conocimiento desde su creación.

Con la finalidad de que la información contenida en el sistema SIABA-PF no se pierda o se atrase la consulta de la información cuando se lleve a cabo el mantenimiento del mismo, instruya al personal correspondiente para que implemente las medidas preventivas y de seguridad que garanticen el resguardo de la información y su consulta permanente por parte de los familiares de personas desaparecidas.

Gire instrucciones al personal del laboratorio de Genética para que al mismo tiempo que se procesen las muestras tomadas a los familiares de personas desaparecidas, se realice la confronta con los resultados de las muestras tomadas a las personas fallecidas que fueron inhumadas.

Que el área de Lofoscopía realice la comparativa de todas las fichas dactilares de las Personas Fallecidas sin Identificar que fueron inhumadas, con el fin de verificar si existen datos que las puedan identificar y, en su caso, se proceda en coordinación con el agente del Ministerio Público con la notificación y entrega a sus familiares.

Inicie, tramite y concluya los procedimientos de responsabilidad administrativa contra el personal identificado por esta defensoría, así como todos aquellos involucrados que hayan tenido alguna participación dentro de los hechos que motivaron esta Recomendación y que hasta el momento no han sido identificados por este organismo. Lo anterior, bajo el principio de proporcionalidad y respetando el debido proceso y las garantías judiciales correspondientes. En el supuesto de que alguna de las personas involucradas hubiera dejado de tener el carácter de servidor público, se proceda a agregar copia de la presente Recomendación a su expediente administrativo para que obre como constancia de que incumplió el deber de garantizar el respeto y protección de derechos humanos.

Peticiones

Aunque no son autoridades involucradas como responsables en la presente resolución, pero tienen atribuciones y competencia para actuar a favor de las víctimas de violaciones a los derechos humanos, se les hacen las siguientes peticiones:

Al titular de la Secretaría Técnica de la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención a Víctimas Jalisco:

Proceda en caso de no tener el registro, a incorporar como víctimas directas a las personas fallecidas que han sido identificadas y a las que con posterioridad sean reconocidas; así como a los familiares que correspondan en su calidad de víctimas indirectas, con el propósito de brindarles la atención y reparación integral del daño. Lo anterior debe incluir el acceso al Fondo de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral en términos de la Ley General de Víctimas, la Ley de Atención a Víctimas del Estado de Jalisco y demás legislación.

A la contralora del Estado:

En coordinación con los Órganos Internos de Control tanto de la FE y del IJCF, se inicie una investigación administrativa en relación con la cremación de Personas Fallecidas sin Identificar que llevó a cabo el IJCF entre los años 2011 y 2015, y de las cuales, sus cenizas se encuentran almacenadas en las instalaciones del antiguo Semefo, con la finalidad de que se identifique al personal responsable, se verifique si se cumplió con las disposiciones legales correspondientes y, en su caso, se inicien los procedimientos de responsabilidad correspondientes. la investigación deberá llevarse a cabo tomando en consideración las disposiciones contenidas en el artículo 21 de la Ley General de Víctimas que establece la obligación de no cremar restos humanos que se encuentren sujetos a una investigación criminal y hasta en tanto no haya una sentencia ejecutoriada.

Al Congreso del Estado de Jalisco:

Se analice con un enfoque de derechos humanos los proyectos de presupuesto que será asignados a la Fiscalía Estatal y al IJCF para los ejercicios fiscales correspondientes a los años siguientes, con la finalidad de que las partidas que se aprueban para esas dependencias cubran las necesidades de recursos humanos, tecnológicos y materiales que requieren.