BOLETÍN 77 / Guadalajara, Jalisco, 15 de junio de 2017

Síntesis de la Recomendación 24/17, dirigida al doctor Antonio Cruces Mada, secretario de Salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco; y a Héctor Manuel Haro Pérez, presidente municipal de Jocotepec, por la violación del derecho a la legalidad y a la protección de la salud. Guadalajara, Jalisco, 15 de junio de 2017.
El 1 de julio de 2016, un hombre presentó queja a su favor y en contra de varios médicos adscritos al Hospital Comunitario y a la Clínica municipal de salud de Jocotepec.

            Afirmó que el 15 de noviembre de 2015 viajaba en una motocicleta con un amigo cuando fueron lesionados de bala, él en la pierna izquierda y su acompañante en el abdomen. Su amigo fue trasladado de inmediato al Hospital Civil Viejo, pero el agraviado fue llevado a la Clínica municipal de salud de Jocotepec, donde se le realizaron radiografías, el personal médico señaló que no era una lesión de gravedad, pues, se había astillado el fémur. Lo trasladaron al Hospital de la Secretaría de Salud Jalisco, donde se limitaron a leer el expediente de lesiones y ahí le indicaron esperar al día siguiente para la revisión del especialista.

El agraviado mencionó haber sido revisado por el especialista el 16 de noviembre, y éste se percató de la gravedad de la lesión, pues los dedos del pie, la planta y hasta el tobillo tenían coloración morada. Dijo que el experto mencionó que lo descrito en el expediente era incorrecto, por lo que se comunicó para solicitar un espacio en el Hospital Civil de Guadalajara. Al no haber lugar, los familiares lo trasladaron a un hospital privado, donde permaneció 15 días para posteriormente ser llevado al Hospital Civil, donde permaneció un mes y  le amputaron la pierna izquierda.

Los médicos que recibieron al quejoso en su primer ingreso aseguraron seguir el protocolo y hacer regulación al Sistema de Atención Medica de Urgencias, conocido como SAMU. Dijeron que al comentar el tipo de lesión del paciente a este sistema, se les indicó mandarlo al Hospital Comunitario de Jocotepec de la Secretaría de Salud, ya que está mejor equipado, por tal motivo se trasladó al paciente para su atención definitiva.

Por su parte, el especialista dijo que al percatarse de la gravedad de la lesión, el paciente fue registrado ante el SAMU, sistema donde se notificó sobre su estado mientras seguían el protocolo de regulación médica. Afirmó que él y el médico de guardia de urgencias siguieron insistiendo, pero no tenían respuesta para la regulación del paciente a tercer nivel, pues mencionaban que no encontraban lugar, situación por la cual los familiares solicitaron el alta voluntaria del paciente, puesto que no quisieron esperar.

Esta Comisión solicitó el apoyo de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco quien señaló que el actuar del personal fue adecuado en cuanto al traslado a una unidad médica con mejores condiciones para su atención y en el intento de enviarlo con el apoyo del SAMU a un tercer nivel de atención. Sin embargo, la clasificación de la lesión fue inadecuada, pues debió ser considerada como de las que sí ponen en peligro la vida. Transcurrieron muchas horas en el Hospital Comunitario sin que haya evidencia de que se insistió en derivarlo a otro nivel de atención, además de detectarse inconsistencias y omisiones en los expedientes de las dos unidades médicas mencionadas.

En este caso el  SAMU no respondió oportunamente para el traslado del paciente a un hospital que dispusiera de los servicios médicos requeridos,  lo que propició que se tuviera que buscar ayuda por propia cuenta en un hospital privado, siendo intervenido casi 24 horas después del evento, lo cual le redujo la posibilidad de preservar su extremidad.
Quedó plenamente acreditado que los médicos Luis Mariano Breceda Acosta y Mario Javier Vázquez Burgueño, adscritos a los Servicios de Salud de Jocotepec incurrieron en omisiones que se tradujeron en violación del derecho a la protección de la salud del quejoso, por lo que esta Comisión dicta las siguientes

Recomendaciones:

Al doctor Antonio Cruces Mada, secretario de Salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco, y al C. Héctor Manuel Haro Pérez, presidente municipal de Jocotepec:

Primera. Emprendan las acciones necesarias para que las instituciones que representan realicen de manera conjunta el pago por la reparación del daño a la víctima, conforme a derecho, de forma directa y en la que se incluyan todas las medidas de restitución, rehabilitación, compensación, satisfacción, garantías de no repetición y reparación del daño al proyecto de vida, de conformidad con la Ley General de Víctimas, la Ley de Atención a Víctimas del Estado y los instrumentos internacionales invocados en la presente resolución; en este rubro deberá incluirse la indemnización pecuniaria correspondiente. Lo anterior, de forma directa y como un gesto de verdadera preocupación hacia las víctimas de violaciones de derechos humanos cometidas por personal de la Secretaría de Salud Jalisco.

Segunda. Como medida de rehabilitación, giren instrucciones a quien corresponda para que personal especializado de las dependencias a su cargo brinden la atención médica, psicológica o psiquiátrica que sea necesaria a la víctima de los hechos materia de la presente Recomendación. Para lo anterior, deberá entablarse comunicación con el quejoso, a efecto de que, con su consentimiento, se acuerden los mecanismos de atención en su lugar de residencia, atención que debe proporcionarse por el tiempo que resulte necesario, incluido el pago de los medicamentos que se requieran.

Tercera. Como medidas de no repetición de hechos como los que se documentaron en esta Recomendación:

a) Se giren instrucciones a todo el personal médico de los Servicios Médicos de Salud de Jocotepec, así como del Hospital Comunitario de Jocotepec, respectivamente, sobre la obligatoriedad en la aplicación de la norma oficial mexicana NOM-004-SSA-2012, relativa al expediente clínico.

b) Se disponga de lo necesario a fin de crear conciencia en el personal médico que atiende a pacientes en urgencias, acerca de dar un real seguimiento a las condiciones en que se presenten para evitar que en el futuro sucedan errores como el que motivó la presente Recomendación.

Al presidente municipal de Jocotepec, Héctor Manuel Haro Pérez:

Cuarta. Gire instrucciones a quien corresponda para que en un plazo razonable, de conformidad con la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Jalisco, investigue los hechos documentados y, conforme a las garantías del debido proceso, se inicie y concluya procedimiento de responsabilidad administrativa en contra de Luis Mariano Breceda Acosta y Mario Javier Vázquez Burgueño, médicos adscritos a los Servicios de Salud de Jocotepec, por las violaciones de derechos humanos cometidas en agravio del quejoso. En dicha investigación deberán tomarse en cuenta los razonamientos y fundamentos expuestos en el cuerpo de la presente Recomendación.

Quinta. Ordene agregar copia de la presente Recomendación al expediente personal de los médicos involucrados, aun y cuando alguno de ellos ya no tenga el carácter de servidor público, a efecto de que obre como antecedente de su conducta violatoria de derechos humanos.

Aun y cuando los servidores públicos adscritos Sistema de Atención Médica de Urgencias no fueron señalados como autoridad responsable, a manera de petición se solicita a los médicos Yannick R. A. Nordín Servín, secretario técnico del Consejo Estatal para la Prevención de Accidentes Jalisco y Vidal Camuñas Loza, coordinador del SAMU:

Única. Gestionen lo necesario para que el SAMU mejore su capacidad de respuesta y garantice a todo paciente el derecho de ser atendidos de manera oportuna y adecuada en la institución de salud que disponga de los elementos necesarios para cada caso.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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