BOLETÍN 84 / Guadalajara, Jalisco, 28 de junio de 2017

Síntesis de la Recomendación 28/17 Dirigida al doctor Antonio Cruces Mada, secretario de Salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco,por violación del derecho a la legalidad y a la protección de la salud.

El 15 de agosto de 2016 una mujer presentó queja en contra del personal médico del Hospital Regional de Puerto Vallarta, a quienes responsabilizó de la muerte de su hijo de dos meses de edad.

            En su exposición, la madre relató que el 27 de julio de 2016 acudió con su hijo al servicio de urgencias del nosocomio porque el menor de edad tenía una lesión aparentemente producida por piquete de zancudo en la pierna izquierda, la cual estaba inflamada.

Dijo que en el lugar fue atendida entre las 21:00 y las 22:00 horas por la pediatra Paula González Cruz, quien decidió hospitalizar al bebé para ver cómo evolucionaba. A su vez, el doctor Mario Solano García le ordenó análisis de sangre, suero y que permaneciera en observación hasta las 7:00 horas del cambio de turno del jueves.

Mientras el niño recibía atención de la doctora Ponce Corona durante media hora, la madre dijo que los médicos le llamaron para decirle que su hijo podía fallecer porque había contraído la bacteria de neumococo. Le explicaron que habían empezado a fallar sus órganos y que estaban esperando los resultados del laboratorio para hacerle una transfusión.

Más tarde le dijeron que había resistido tres paros, pero que si esto se repetía no podrían sacarlo del problema. Quince minutos más tarde le comunicaron que el bebé había fallecido, sin darle un diagnóstico certero de la causa de muerte.

            En su investigación, esta defensoría comprobó que sí existe responsabilidad profesional por omisión por parte del personal médico que brindó la atención hospitalaria al paciente, de acuerdo con los cánones establecidos para el diagnóstico y procedimiento tal y como dictaminó la Comisión de Arbitraje Médico del Estado.

            Los galenos no dieron un diagnóstico certero al problema de salud ni anotaron en el expediente el estado general del bebé, los datos clínicos alrededor del evento, el tiempo de evolución aproximado y la sintomatología inicial. Realizaron una exploración física deficiente, desde la descripción del tamaño exacto de la lesión y el mal uso del término “roncha”, el cual podría referir un sinnúmero de morfologías de lesiones.

            También se acreditaron prácticas administrativas que deberán corregirse para preservar la legalidad y evitar posibles violaciones de derechos humanos de los pacientes y derechohabientes del Seguro Popular. Esta Comisión destaca que, de forma recurrente, el personal médico ha incurrido en una mala integración del expediente clínico.

Quedó plenamente acreditado que los médicos Mario Solano García y Paula González Cruz, adscritos al Hospital Regional de Puerto Vallarta, incurrieron en omisiones que se tradujeron en violación del derecho a la legalidad y la protección de la salud de la parte agraviada, por lo que esta Comisión dicta las siguientes:

Recomendaciones

Al doctor Antonio Cruces Mada, secretario de Salud Jalisco:

Primera. Emprenda las acciones necesarias para que la institución que representa realice la reparación integral del daño a la víctima, conforme a derecho, de forma directa y en la que se incluyan todas las medidas de restitución, rehabilitación, compensación, satisfacción, garantías de no repetición y reparación del daño al proyecto de vida, de conformidad con la Ley General de Víctimas, la Ley de Atención a Víctimas del Estado y los instrumentos internacionales invocados en la presente resolución; en este rubro deberá incluirse la indemnización pecuniaria correspondiente. Lo anterior, de forma directa y como un gesto de verdadera preocupación hacia las víctimas de violaciones de derechos humanos cometidas por personal de la Secretaría de Salud Jalisco.

Segunda. Como medida de satisfacción, instruya a quien corresponda para que concluya el procedimiento sancionatorio del expediente 201/2016-A/AI-2, iniciado en contra de personal médico del Hospital Regional de Puerto Vallarta, en el que se consideren las evidencias, razonamientos y fundamentos expuestos en esta resolución para que se determine la responsabilidad que le pueda corresponder por la violación de derechos humanos en que incurrió.

Tercera. Ordene que se agregue copia de la presente resolución a los expedientes administrativos de cada uno de los servidores públicos involucrados, aun cuando ya no tengan ese carácter. Ello, como antecedente de que violaron derechos humanos en los términos de esta Recomendación.

Cuarta. Gire instrucciones a quien corresponda, a efecto de que se informe de forma clara, suficiente, veraz y comprensible a la parte quejosa los diagnósticos de causa de muerte señalados por la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco, a efecto de que le sea reparado su derecho a conocer la verdad sobre el fallecimiento de su hijo. 

Quinta. Gire instrucciones a quien corresponda para que personal especializado brinde atención médica, psicológica o psiquiátrica que resulte necesaria a las víctimas derivadas de los hechos materia de la presente Recomendación. Para lo anterior deberá entablarse comunicación con la parte quejosa, a efecto de que previo a su consentimiento, se acuerden los mecanismos de atención en su lugar de residencia, atención que debe proporcionarse por el tiempo que resulte necesario, incluyendo el pago de los medicamentos que en su caso requieran ésta y sus familiares.

Sexta. Como medidas de no repetición de hechos como los que se documentaron en esta Recomendación:

a) Gire instrucciones a quien corresponda para que de forma inmediata se atiendan las recomendaciones de la presente queja, así como las Recomendaciones 8/2016 y 51/2016, dictadas por esta Comisión, relacionadas con los hechos, a fin de que todas las usuarias y usuarios tengan un diagnóstico certero y reciban con la debida oportunidad la atención médica que requieran.

b) Gire instrucciones a quien corresponda para que de forma inmediata se atiendan las recomendaciones dictadas por la Camejal, a efecto de prevenir violaciones de los derechos a la legalidad y a la protección de la salud.

c) Gire instrucciones a quien corresponda para que se brinde capacitación y actualización sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de pacientes afectados por la picadura de la araña Loxosceles o violinista, entre otras, a efecto de prevenir posibles violaciones del derecho a la protección de la salud de los pacientes del Hospital Regional de Puerto Vallarta y otros de la Secretaría de Salud Jalisco.

d) Gire instrucciones a quien corresponda, para que se dote todo el año de los antídotos apropiados para atender los casos de envenenamiento por picadura de la araña en el Hospital Regional de Puerto Vallarta y otros de la Secretaría de Salud, a efecto de prevenir posibles violaciones del derecho a la protección de la salud de los pacientes y en especial, de los menores de edad.

e) Se instruya a todo el personal médico del Hospital Regional de Puerto Vallarta respecto a la obligatoriedad en la aplicación de la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012, relativa al expediente clínico.

f) Gire instrucciones a quien resulte responsable para que se brinde la capacitación en el manejo de expedientes clínicos al personal médico y de enfermería del Hospital Regional de Puerto Vallarta.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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