BOLETÍN 33 / Guadalajara, Jalisco, 24 de marzo de 2015

Síntesis de la Recomendación 12/2015, dirigida al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco, por violación del derecho a la protección de la salud, por negligencia, imprudencia e inobservancia de reglamentos.

El 25 de marzo de 2014, un hombre y una mujer presentaron queja en la Comisión Estatal de Derechos Humanos en contra de los médicos Pedro Esparza Vázquez, Rafael Aarón Pérez González y Alfredo Macháin Loera, adscritos al Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos, por considerar que con su conducta incurrieron en violaciones de sus derechos humanos que afectaron la salud de su hijo recién nacido.

Explicaron que el 26 de febrero, a eso de las ocho de la mañana se presentaron en la clínica del hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos debido a que la agraviada presentaba 39 semanas de embarazo y era urgente que fuera atendida en trabajo de parto, ya que desde el día anterior sentía fuertes dolores.

Los agraviados indicaron que ya en el hospital Esperanza López Mateos el médico Pedro Esparza Vázquez  le dijo a la quejosa que tanto ella como su bebé se hallaban bien y que esperarían para trabajar en un parto natural vaginal, a pesar de que la mujer les advirtió que en 2009 le habían practicado cesárea por tener pelvis estrecha, información que el doctor ignoró.

El hombre inconforme señaló que de las nueve de la mañana hasta las cinco de la tarde no le permitieron ver a su mujer, y que dos trabajadoras sociales solo le informaron que las condiciones de la paciente eran favorables. A las 17:00 horas, una de ellas le explicó que ya estaba en la fase de expulsión y dos horas más tarde le informó que su mujer ya había dado a luz, pero que para ello habían tenido que practicarle la cesárea.

 Después de diez horas, el quejoso manifestó que pudo entrevistarse con su mujer, quien le explicó que durante nueve hora previas a la cesárea fue revisada por quienes al parecer eran pasantes de medicina que se limitaban a escuchar los latidos del corazón de su bebé y lo relacionado con la dilatación, pero que no le practicaron ningún otro estudio para verificar la situación de su criatura.

Por su parte, la mujer informó que en la sala de expulsión, el ginecólogo Aarón Pérez González le dijo que comenzara a pujar con la finalidad de facilitar el nacimiento del bebé, pero lo exigió de modo tan prepotente y humillante que la inconforme comenzó a llorar; el galeno, entonces, le dijo que regresaría una hora más tarde, cuando hubiera aprendido a pujar. El médico asegura que se retiró efectivamente para atender otro parto de alto riesgo y de mayor gravedad que el de la paciente agraviada.

La mujer describió cómo siguió pujando para provocar el alumbramiento, sin lograrlo. Dijo que se le rompió la fuente y que aun cuando pidió auxilio a gritos, nadie le hizo caso.

Añadió que más tarde llegó el mismo doctor, quien insistió en que ella no sabía pujar y que por tanto su criatura no bajaba. Después la llevaron a una sala donde por órdenes del doctor, un enfermero se colocó sobre el vientre de la agraviada a fin de presionar su estómago para expulsar al bebé, sin lograrlo, luego una doctora lo intentó también, con el mismo procedimiento, sin resultados.

Escuchó al doctor decir que el bebé estaba atorado, que tenía que realizar la cesárea de inmediato por lo que el anestesiólogo le dijo que la pasaría al quirófano.
La agraviada explicó que cuando extrajeron al bebé no lo escuchó llorar, por lo que sospechó que algo malo le había ocurrido a su hijo, y se puso muy nerviosa. Al pedir una explicación al anestesiólogo, éste le dijo que  la pediatra le explicaría lo que había pasado. La especialista le informó que su bebé, al nacer no había respirado adecuadamente y que estaría en la unidad de cuidados intensivos hasta lograr su recuperación.

            En una nota médica se describe que el bebé nació con asfixia perinatal; es decir, cercana al nacimiento, por lo que estuvo hospitalizado ocho días y fue dado de alta el 6 de marzo de 2014.

Los médicos Pedro Esparza Vázquez y Rafael Aarón Pérez González, en sus informes a esta Comisión aseguran que trataron cordialmente y sin violentar los derechos humanos de la paciente, sin embargo ambos hicieron caso omiso de la información que les proporcionaba la ahora agraviada respecto a su anterior parto por cesárea, con lo que prolongaron innecesariamente el sufrimiento de la mujer como del neonato. Indebidamente la dejaron a evolución para trabajo de parto, y después de casi nueve horas se le tuvo que practicar una cesárea de urgencia que culminó en una condición grave del estado de salud del recién nacido, así como la posibilidad de que éste pueda presentar un daño neurológico.

Quedó plenamente acreditado que los médicos Pedro Esparza Vázquez y Rafael Aarón Pérez González, ambos especialistas en ginecología y obstetricia adscritos al Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos, dependiente de la Secretaría de Salud Jalisco, incurrieron en violación del derecho a la protección de la salud en agravio de la inconforme en la presente Recomendación y de su hijo recién nacido, por imprudencia, negligencia e inobservancia de reglamentos, por lo que esta Comisión dicta las siguientes:

Recomendaciones:

Al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de Salud y director general del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco:

Primera. Inicie, tramite y concluya un procedimiento sancionatorio en contra de los médicos Rafael Aarón Pérez González y Pedro Esparza Vázquez, ambos gineco-obstetras adscritos al Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos, con base en la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Jalisco, en el que se consideren las evidencias, razonamientos y fundamentos expuestos en esta resolución.

Segunda. Se garantice la reparación integral del daño a los quejosos conforme a la Ley General de Víctimas.

Tercera. Ordene que se instruya lo necesario al personal médico del Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos para que a todas las pacientes que acudan a solicitar la atención médica a ese nosocomio se les realice una adecuada historia clínica y tengan un diagnóstico certero que derive en una atención oportuna y adecuada. Asimismo, se les instruya sobre la obligatoriedad en la aplicación de la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012,  Del expediente clínico.

Cuarta. Se exhorte al doctor Alfredo Macháin Loera, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia, a efecto de que fortalezca las acciones de supervisión en el área a su cargo a fin de que el personal médico que ahí labora cumpla eficazmente con su función.

Se comunica a las autoridades a las que van dirigidas las presentes Recomendaciones que deberán informar su aceptación o no, dentro del término de diez días.

 

 

 

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