BOLETÍN 29 / Guadalajara, Jalisco, 18 de marzo de 2016

Síntesis de la Recomendación 7/16, dirigida al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de Salud del Estado y director general del OPD Servicios de Salud Jalisco, por violación del derecho a la protección de la salud. Guadalajara, Jalisco, 18 de marzo de 2016.

El 20 de abril de 2015 se recibió la queja que por escrito presentó una mujer en contra del personal médico del Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos, debido a que el 21 de marzo de 2012 acudió a dicho hospital, pues se encontraba en la semana 38 de su tercer embarazo y presentó dolores de parto. Los médicos que la atendieron en urgencias le dijeron que se quedara, pues era probable tener que practicarle una cesárea. Esta se llevó a cabo en las primeras horas del día siguiente.

La mujer afirmó que el 23 de marzo fue dada de alta y se retiró a su casa. Sin embargo, después de ocho días comenzó a tener dolores abdominales y presentó sangrado vaginal, por lo que al día siguiente regresó al nosocomio; al no poder contener el sangrado y sin informar a la paciente, le practicaron una histerectomía; es decir, le extirparon la matriz.

La quejosa mencionó que médicos que la atendían obligaron a su esposo a firmar unos documentos, argumentando que estaba en juego su vida, y que tras la operación, justificaron su actuar con que la matriz era vieja y eso había provocado la hemorragia. Agregó que por esa causa tuvo muchos cambios en su metabolismo, así como alteraciones hormonales y problemas emocionales.

Por su parte, los médicos y enfermeras que intervinieron en su atención afirmaron que no hubo mala praxis de su parte, pues nunca se le negó la asistencia y siempre actuaron de manera adecuada para salvarle la vida.

Esta comisión acreditó que en el expediente clínico no se describió la técnica aplicada a la quejosa para la histerorrafia; es decir, para la sutura que se le practicó con motivo de la cesárea. También se omitió describir la técnica empleada para la obstrucción tubárica por paridad satisfecha.

Asimismo, se acreditó la existencia de dos expedientes médicos para la misma paciente, lo cual contraviene la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. El hecho de que haya más de un expediente para cada persona en el mismo establecimiento de salud puede dar lugar a una deficiente atención, ya que se dispersa la información sobre los antecedentes clínicos de los pacientes.

También se acreditó que no hubo un seguimiento posterior inmediato a la cesárea que se le practicó, ya que regresó por segunda ocasión por presentar sangrado transvaginal. Se omitió realizar, por parte del personal de salud, anotaciones importantes para determinar la relación entre el tratamiento que se le brindó a la quejosa después de la cesárea, y antes de la histerectomía efectuada nueve días después.
Además, por falta de material obstétrico en dicho nosocomio, los médicos no pudieron contener la hemorragia, y por ello tuvieron que proceder a la histerectomía, cuyas consecuencias ahora aquejan a la agraviada, por lo que se considera que existe una responsabilidad institucional que se tradujo en violación del derecho a la protección de la salud.

Quedó plenamente acreditado que los médicos ginecoobstetras Jesús Pérez Delgadillo, Joselyn Eugenia Cardona Díaz, Juan José Razo Vázquez, Luz Guadalupe Pérez Medina, Manuel Antonio Díaz Ochoa y Alfredo Macháin Loera incurrieron en violación del derecho a la protección de la salud en agravio de la quejosa, por inobservancia de reglamentos, derivada del incumplimiento de la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, por lo que esta Comisión dicta las siguientes recomendaciones:

Al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de Salud y director general del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco:

Primera. Disponga lo conducente para que se realice la reparación integral del daño a la quejosa, conforme a la Ley General de Víctimas y a la Ley de Atención a Víctimas del Estado de Jalisco, de forma directa, como un gesto de verdadera preocupación por las víctimas de violaciones de derechos humanos que cometieron servidores públicos de esa Secretaría.

Segunda. Instruya a quien tenga las facultades legales para que inicie, tramite y concluya un procedimiento sancionatorio en contra de los médicos Jesús Pérez Delgadillo, Joselyn Eugenia Cardona Díaz, Juan José Razo Vázquez, Luz Guadalupe Pérez Medina, Manuel Antonio Díaz Ochoa y Alfredo Macháin Loera, todos del Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos, con base en la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Jalisco, en el que se consideren las evidencias, razonamientos y fundamentos expuestos en esta resolución, para que se determine la responsabilidad que les pueda corresponder por las violaciones de derechos humanos en que incurrieron.

Tercera. Disponga que se agregue copia de esta resolución a los expedientes administrativos de los médicos Jesús Pérez Delgadillo, Joselyn Eugenia Cardona Díaz, Juan José Razo Vázquez, Luz Guadalupe Pérez Medina, Manuel Antonio Díaz Ochoa y Alfredo Macháin Loera; ello, no como sanción, sino para que quede constancia de las violaciones de derechos humanos en que incurrieron.

Cuarta. Ordene que se instruya por escrito al personal médico del Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos, para que se integre un solo expediente clínico por cada paciente que acuda a solicitar los servicios médicos de ese nosocomio. Asimismo, para que se les instruya sobre la obligatoriedad en la aplicación de la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Quinta. Disponga lo necesario para que se amoneste por escrito a los médicos Jorge Andrés Siu Robles y Carlos Omar Velasco de la Torre, así como al personal de enfermería Lizbeth Chávez Serrano, Roberto Román Martínez Mata, María Concepción Hernández Márquez y Ma. Teresa Macháin Loera, en razón de que omitieron dar cumplimiento a los requerimientos de información que les dirigió esta Comisión durante el trámite de la queja.

 

 

 

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