BOLETÍN 30 / Guadalajara, Jalisco, 18 de marzo de 2016

Síntesis de la Recomendación 8/16, dirigida al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco, por violación del derecho a la legalidad y a la protección de la salud por negligencia, imprudencia e inobservancia de reglamentos. Guadalajara, Jalisco, 18 de marzo de 2016.

El 8 de abril de 2015, una mujer presentó queja por comparecencia a favor de su hija de cuatro años de edad, en contra de quien resultara responsable del Hospital Regional de Puerto Vallarta, por considerar que la atención médica brindada a su hija no había sido la correcta.

Explicó que su hija había sido sometida a una intervención quirúrgica por un agudo dolor que presentaba en su vientre, y que fue diagnosticado como una apendicitis, luego de la intervención indicó que su hija iniciaba su evolución favorablemente, pero luego de 48 horas empezó a presentar fiebre y dolor abdominal intenso, los cuales no disminuían a pesar de haberle suministrado el tratamiento farmacológico, por lo que decidió llevársela a la clínica 42 del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Después de ingresarla a la clínica del IMSS, le practicaron una tomografía, y el resultado fue que presentaba un cuerpo extraño, y en ese momento fue cuando el cirujano de guardia comentó que la niña requería una cirugía de urgencia, la cual se le practicó, y se le retiró una gasa de su cavidad abdominal. Luego de esto, la menor de edad evolucionó favorablemente.

Personal jurídico de este organismo solicitó el auxilio y colaboración de los doctores Salvador Chávez Ramírez y Rosa Leticia Sherman Leaño, titular y subcomisionada de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco (Camejal), para que personal especializado a su cargo rindiera un dictamen respecto a la presunta negligencia o mala praxis denunciada por la quejosa, en perjuicio de su hija, por parte del personal médico del Hospital Regional de Puerto Vallarta.

En el dictamen médico de la Camejal se informó que el servicio de cirugía general del Hospital Regional actuó oportunamente en el diagnóstico y tratamiento del problema principal; sin embargo, el médico cirujano José Rodríguez Gómez, que realizó la primera cirugía a la niña, incurrió en una conducta inapropiada por omisión al haber cerrado la herida quirúrgica, a pesar de que el personal de enfermería le informó oportunamente que en el conteo final de gasas era evidente que faltaba una.

En el hospital regional de Puerto Vallarta destaca la mala calidad en la integración del expediente clínico donde fue atendida la paciente, ya que no hay apego a la norma oficial mexicana del expediente clínico, debido a lo poco legible de las notas asentadas, la escasa utilización de la clasificación internacional de enfermedades al asentar los diagnósticos, exceso en el uso indebido de abreviaturas y falta de anotación del horario en varios registros, entre otros.

            Luego de analizar los hechos y las pruebas y observaciones que integran el expediente, esta Comisión determina que personal médico del Hospital Regional de Puerto Vallarta transgredió los derechos humanos a la legalidad y la protección de la salud de la parte agraviada, por lo que ésta tiene derecho a una reparación oportuna, plena, diferenciada, transformadora, integral y efectiva por el daño que ha sufrido a causa de las violaciones de los derechos humanos, así como una justa reparación integral, cuyo efecto sea no sólo restitutivo, sino correctivo, que comprenda la rehabilitación, la compensación, la satisfacción y las medidas de no repetición.
La institución pública a la que corresponde reparar el daño, en este caso es la Secretaría de Salud, ya que fueron servidores públicos adscritos a esa dependencia quienes afectaron los derechos de la quejosa y de su hija de cuatro años de edad.

Por todo lo anterior se emiten las siguientes

Recomendaciones:

Al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de Salud Jalisco:

Primera. Ordene la reparación integral del daño a favor de la parte agraviada, conforme a la Ley General de Víctimas y la Ley de Atención a Víctimas del Estado de Jalisco, con base en los argumentos vertidos en la presente resolución. Lo anterior, de forma directa y en cumplimiento de la obligación que tiene el Estado de reparar daños ocasionados a las víctimas de violaciones de derechos humanos cometidas por servidores públicos.

Segunda. Como medida de satisfacción, instruya a quien corresponda para que inicie, tramite y concluya un procedimiento sancionatorio en contra del médico cirujano José Rodríguez Gómez, adscrito al Hospital Regional de Puerto Vallarta, en el que se consideren las evidencias, razonamientos y fundamentos expuestos en esta resolución, para que se determine la responsabilidad que pueda corresponderle por la violación de derechos humanos en que incurrió.

Tercera. Como medidas de no repetición de hechos como los que se documentaron en esta Recomendación:

1. Gire instrucciones a quien corresponda para que de forma inmediata se atiendan las recomendaciones dictadas por la Camejal y se lleven a cabo las acciones necesarias a efecto de garantizar que se mejore el equipamiento hospitalario que garantice una apropiada atención médica durante las 24 horas los 365 días del año, y se cuente en ese hospital con el equipo y personal para efectuar los estudios que necesite la ciudadanía, a fin de que todas las usuarias y usuarios obtengan un diagnóstico certero y reciban con la debida oportunidad la atención médica que requieran.

 

1. Se instruya a todo el personal médico del Hospital Regional de Puerto Vallarta respecto a la obligatoriedad en la aplicación de la NOM-004-SSA3-2012 relativa al expediente clínico.

1. Gire instrucciones a quien resulte responsable para que se brinde la capacitación en el manejo de expedientes clínicos al personal médico y de enfermería del Hospital Regional de Puerto Vallarta.

 

Se informa a las autoridades a las que se dirigen las presentes Recomendaciones, que tienen diez días hábiles, contados a partir de la notificación correspondiente, para que informen a este organismo si fueron aceptadas o no.

 

 

 

 

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