BOLETÍN 22 / Guadalajara, Jalisco, 16 de marzo de 2017

Síntesis de la Recomendación 5/17, dirigida al doctor Antonio Cruces Mada, secretario de Salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco, por violación de los derechos a la legalidad y a la protección de la salud por negligencia, imprudencia e inobservancia del marco normativo; a la integridad y seguridad personal, a los derechos de la niñez y a la mujer a una vida libre de violencia obstétrica. Guadalajara, Jalisco, 16 de marzo de 2017.

La Comisión Estatal de Derechos Humanos Jalisco (CEDHJ) recibió el 25 de mayo de 2016 una queja en favor de una mujer, a quien se le practicó una mala atención médica en el Hospital Regional de La Barca.
La afectada acudió al Hospital Materno Infantil de Ocotlán, en donde solicitó atención porque había cumplido las semanas de gestación. En dicho lugar no la atendieron, ya que no se contaba con personal médico especializado. Fue trasladada al Hospital Regional de La Barca, donde la atendió el médico ginecobstetra Guillermo Manuel Chavarín Tello, el cual utilizó la maniobra Kristeller, que consiste en aplicar fuerza enérgica sobre el estómago, para lo cual se subió a él y lo presionó para que naciera el bebé; sin embargo, con esa acción provocó el rompimiento de su útero, el cual le fue extirpado para salvar su vida. Su hijo nació con encefalopatía hipóxica isquémica.
Debido al grave estado de salud de ambos, la paciente fue conducida vía ambulancia aérea al Hospital Civil de Guadalajara, mientras que el niño tuvo que esperar para su traslado al Hospital General de Occidente, a que un pediatra particular lo regulara y entubara, ya que ese día el hospital no contaba con ese especialista; no obstante ello, el médico ginecobstetra ahora responsable certificó que el niño había nacido sin anomalías.  
De acuerdo con las investigaciones realizadas por este organismo, se acreditó que el día de los hechos, el Hospital Regional de La Barca no contaba con personal médico, de enfermería ni técnico completo, así como con la dotación de los medicamentos necesarios para realizar las intervenciones correspondientes.
En la opinión de responsabilidad médica realizada por el personal del área Médica, Psicológica y Dictaminación de este organismo público de derechos humanos, se estableció que el Hospital Regional de La Barca incumplió con la normativa y deberes a su cargo y las normas técnicas correspondientes, que se manifiestan dentro de su “Manual de Servicios al Público”, en el apartado de Características del Servicio, Atención Médica Especializada.
De igual manera, el dictamen realizado por peritos del IJCF estableció que en la atención de la paciente y de su hijo menor de edad se presentaron inconvenientes técnicos respecto al anestesiólogo, por carencia de materiales e instrumental, así como por no contar con un pediatra neonatólogo. Por ello se retrasó el manejo adecuado de ambos pacientes, incluso la encefalopatía hipóxica que presentó el niño al nacer, se concluyó que fue atendida de manera deficiente por carencias técnicas y de personal del Hospital Regional de La Barca, complicaciones que derivaron después en su fallecimiento.
Esta Comisión encuentra un claro nexo entre la violación al derecho humano a la protección de la salud y a la vida, y las irregularidades señaladas en los párrafos anteriores, debido al incumplimiento por parte del Hospital Regional de La Barca al no contar con los insumos y personal médico profesional para el tratamiento de las enfermedades y atención de los usuarios, lo que en este caso provocó que no se atendiera adecuadamente el parto de la quejosa y la encefalopatía hipóxica del niño, pues de haber contado con ellos, como es su obligación, se hubieran evitado las tan lamentables consecuencias.
Por otro lado, el peritaje de este organismo determinó que sí existe responsabilidad profesional en la modalidad de negligencia e imprudencia por parte del doctor Guillermo Chavarín, ante las fallas en la toma de decisiones oportunas y pertinentes y la aplicación de la maniobra denominada Kristeller, causa de la ruptura uterina de la paciente, a quien se le extirpó el útero y, con ello, la posibilidad de volver embarazarse, aunado a las consecuencias médicas que genera la pérdida de dicho órgano.
Asimismo, el citado dictamen estableció que, a consecuencia inmediata de la mala praxis del doctor Guillermo Manuel Chavarín Tello, se desarrolló en el producto del embarazo encefalopatía hipóxica isquémica, síndrome neurológico ocasionado por la falla en el suministro de oxígeno y de la perfusión cerebral, lo que se traduce en la falta de diligencia y eficiencia del profesional médico involucrado, el cual por su mala práctica deterioró notablemente la salud del binomio madre-hijo, con los efectos ya señalados.
Es evidente que la muerte del niño era evitable, ya que del expediente clínico no se advierte que presentara alguna complicación previa al nacer.
La Comisión Estatal de Derechos Humanos concluye que el médico Guillermo Manuel Chavarín Tello, entonces adscrito al Hospital Regional de La Barca, violó los derechos humanos a la legalidad y a la protección de la salud de la quejosa y su hijo, y dicta las siguientes:
Recomendaciones:
Al doctor Antonio Cruces Mada, secretario de Salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco:
Primera. Que la institución que representa realice el pago por la reparación del daño a las víctimas, conforme a derecho, de forma directa y en la que se incluyan integralmente todas las medidas de restitución, rehabilitación, compensación, satisfacción, garantías de no repetición y reparación colectiva, de conformidad con la Ley General de Víctimas, la Ley de Atención a Víctimas del Estado y los instrumentos internacionales invocados en la presente Recomendación.
Segunda. Como medida de satisfacción, ordene que se agregue copia de la presente resolución al expediente administrativo del médico ginecobstetra Guillermo Manuel Chavarín Tello. Ello, como antecedente de que violó derechos humanos en los términos de esta Recomendación, y considerando que actualmente ya no tiene el carácter de servidor público.
Tercera. Como medida de satisfacción, gire instrucciones a quien corresponda para que personal especializado brinde la atención médica, psicológica o psiquiátrica que sea necesaria a las víctimas de los hechos materia de la presente Recomendación. Para lo anterior, deberá entablarse comunicación con la parte quejosa, a efecto de que, con su consentimiento, se acuerden los mecanismos de atención en su lugar de residencia, atención que debe proporcionarse por el tiempo que resulte necesario, incluido el pago de los medicamentos que requieran éstas y sus familiares.
Cuarta. Como medidas de no repetición de hechos como los que se documentaron en esta Recomendación:

1. Ordene a quien corresponda un análisis integral de las condiciones que actualmente guardan el Hospital Regional de La Barca y el Hospital Materno Infantil de Ocotlán, para garantizar que cuente con el equipo, medicamento y personal médico necesarios, a fin de proporcionar una atención de calidad y calidez en todas las áreas, especialmente obstetricia y pediatría neonatal, y que los servicios se encuentren cubiertos con médicos especialistas en todos los turnos.

Esta Comisión reconoce los esfuerzos dedicados al equipamiento del Hospital Regional de La Barca; sin embargo, es preciso realizar las mejoras necesarias para optimar los servicios a la población y evitar que sucedan hechos como los narrados.
a) Gire instrucciones a todo el personal médico del Hospital Regional de La Barca respecto a la obligatoriedad en la aplicación de la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012 relativa al expediente clínico.
b) De conformidad con las atribuciones que le otorga el artículo 3° de la Ley del Presupuesto, Contabilidad y Gasto Público del Estado de Jalisco, se analice la posibilidad de que en el presupuesto de egresos de 2018 se tome en cuenta la contratación de personal  para atender las especialidades de pediatría y ginecología en el Hospital Regional de La Barca, a efecto de garantizar el derecho a la salud establecido en el artículo 4º de la Constitución mexicana y los tratados internacionales.
c) Gire instrucciones a quien corresponda para que se ejerza vigilancia y supervisión por parte del personal directivo del Hospital Regional de La Barca en el área de Toco-cirugía, para resolver problemas en el manejo de embarazos y de las cirugías que se practican a las usuarias de los servicios de salud.
Finalmente, aun cuando los servidores públicos adscritos a la Dirección Regional Zona Ciénega, dependiente de la Fiscalía General del Estado, no fueron señalados como autoridades responsables, a manera de petición se solicita al maestro Mario Gerardo Morán Ferrer, titular de la dependencia mencionada, como único punto, lo siguiente:
Gire instrucciones al fiscal de La Barca que actualmente tiene la responsabilidad de integrar la averiguación previa 1271/2016, para que se analicen con profundidad todas  las actuaciones de dicha pesquisa;  proceda a la búsqueda o recepción de los elementos que sean necesarios para garantizar el derecho a la justicia  y en general  todos los derechos de las víctimas del delito, conforme lo establecen la Ley General de Víctimas y la Ley de Víctimas del Estado de Jalisco.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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