BOLETÍN 130 /Guadalajara, Jalisco, 10 de octubre de 2014

Síntesis de la Recomendación 30/14, dirigida al secretario de Salud y director del organismo público descentralizado Servicios de Salud Jalisco, doctor Jaime Agustín González Álvarez, por violación del derecho a la protección de la salud, por imprudencia y negligencia. Guadalajara, Jalisco, 9 de octubre de 2014.

El 11 de octubre de 2013, esta Comisión recibió la queja de una mujer a favor de su fallecida madre, en contra de personal médico y de enfermería del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva (IJCR), adonde acudió a realizarse una cirugía de párpados, y en donde perdió la vida por acciones de negligencia e imprudencia.

Relató que a partir del 26 de septiembre de 2013, su madre acudió a realizarse diversos estudios previos a una cirugía de párpados, programada para el 3 de octubre.

Narró que el día de la cirugía, la paciente fue citada a las once de la mañana. Sin embargo, no se le asignó cama hasta la una de la tarde. A las 14:20 horas se le tomó la presión arterial, la cual registró 225 sobre 170, y en la toma de glucosa, 71. Pese a estos registros, a las 15:00 horas fue llevada a quirófano para la cirugía. El médico responsable sería Enrique Álvarez, cirujano plástico del IJCR.

Explicó que a las 16:00 horas, la paciente estaba de nuevo en piso, debido a que la cirugía había sido cancelada porque presentaba la presión arterial elevada. Desde ese momento, la quejosa refiere que la salud de su madre se fue deteriorando, ya que presentaba náuseas, mareos y taquicardia. En respuesta, se le suministraron diversos medicamentos para controlar su presión y tranquilizarla.

Señaló que aproximadamente a las 19:10 horas la paciente entró en paro y el personal médico no contaba con el equipo necesario en piso para atender este tipo de urgencias. Alrededor de las 19:25 horas, ante la gravedad del caso, se presentó el doctor Antonio Robles; sin embargo, ya no se pudo hacer nada por la salud de la paciente, y fue declarada muerta a las 20:30 horas.

Ante esta situación, los familiares solicitaron que el Servicio Médico Forense  del Instituto Jalisciense de Ciencias Forenses le practicara la necropsia al cuerpo de la paciente, cuyo posterior dictamen señala muerte por infarto agudo del miocardio, secundario a cardiopatía hipertensiva crónica.

La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el disfrute de los demás derechos, que no debe entenderse simplemente como un derecho a estar sano, sino a gozar de un completo estado de bienestar físico, mental y social. En este sentido, los derechos a la vida y a la integridad personal se hallan directa e inmediatamente vinculados con la atención a la salud humana, por lo que el Estado tiene el deber, como garante de este derecho, de proporcionar atención y tratamientos médicos adecuados, eficientes y de calidad para lograr así su protección.

En este caso, la paciente no recibió atención médica oportuna al no valorarse adecuadamente las enfermedades que presentaba, como la diabetes mellitus,  hipertensión arterial, obesidad y, sobre todo, las cifras tensionales elevadas y sostenidas que presentó, dejándola a evolución, con un desenlace fatal derivado de que el cirujano plástico Salvador Enrique Álvarez Álvarez, el médico internista José Antonio Robles Cervantes, así como la médica Rosa María Nava Garibaldi y el médico Carlos Alberto Oñate Valdivieso, residentes de la subespecialidad de cirugía plástica y reconstructiva, no advirtieron el proceso patológico que desarrolló la paciente ni la canalizaron a una institución que tuviera condiciones para otorgarle la debida atención, por lo que incurrieron en violación del derecho a la protección de la salud, por imprudencia y negligencia.

De lo investigado por esta Comisión se advierte también que el IJCR carece de una unidad de cuidados intensivos y de ambulancia para el traslado de pacientes que requieran una atención más especializada. Además, es indispensable que en el piso de hospitalización exista el equipo necesario para los pacientes en paro respiratorio.

Este organismo sostiene que la violación del derecho a la protección de la salud, con las consecuencias que en este caso se dieron, merece una justa reparación del daño, como acto simbólico y elemento fundamental para crear conciencia del principio de responsabilidad.

Quedó plenamente acreditado que el cirujano plástico Salvador Enrique Álvarez Álvarez, el médico internista José Antonio Robles Cervantes, así como los médicos Rosa María Nava Garibaldi y Carlos Alberto Oñate Valdivieso, residentes, con adscripción al Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva, dependiente de la Secretaría de Salud Jalisco, vulneraron el derecho a la protección de la salud por imprudencia y negligencia, por lo que esta Comisión dicta las siguientes:

Recomendaciones:

Al doctor Jaime Agustín González Álvarez, secretario de Salud y director general de Servicios de Salud Jalisco:

Primera. Ordene la reparación integral del daño a favor de los deudos de la agraviada, conforme a la Ley General de Víctimas, y con base en los argumentos vertidos en la presente resolución. Lo anterior, de forma directa y como un gesto de verdadera preocupación por las víctimas de las violaciones de derechos humanos cometidas por servidores públicos del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva.

Segunda. Como medida de satisfacción, instruya a quien corresponda para que inicie, tramite y concluya un procedimiento sancionatorio en contra de los médicos involucrados.

Tercera. Que se agregue copia de la presente resolución a los expedientes administrativos de los médicos para que quede constancia de la violación de derechos humanos en que incurrieron.

Cuarta. Como medidas de no repetición de hechos como los que se documentaron en esta Recomendación:

a) Que las necesidades del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva sean analizadas de manera integral, y como resultado de ello se emprendan las acciones para garantizar que permanentemente ese organismo cuente con equipo de choque en el piso de hospitalización, y se adquiera una ambulancia para el traslado de pacientes, a fin de que todas las urgencias y complicaciones se atiendan con la debida oportunidad.

b) Que en forma permanente haya un médico a cargo del área de hospitalización del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva, capaz de atender con oportunidad cualquier urgencia que ahí se presente.

Las autoridades a las que se dirigen las presentes Recomendaciones cuentan con un término de diez días hábiles, a partir de la notificación, para que informen sobre su aceptación.